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9种呼吸疾病雾化吸入治疗策略及药物推荐

时间:2016-10-11 00:59来源:丁香园 作者:admin 点击:
雾化吸入疗法是呼吸系统相关疾病的重要治疗手段,已被临床上广泛应用。

 雾化吸入疗法是呼吸系统相关疾病的重要治疗手段,已被临床上广泛应用。本文整理自《雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识》,主要对呼吸疾病雾化吸入治疗策略及常用雾化吸入药物推荐进行阐述。

哮喘    1. 治疗策略 (1)哮喘急性发作的初始治疗包括重复吸入短效支气管舒张剂、吸入或全身应用糖皮质激素等。联合雾化吸入支气管舒张剂和糖皮质激素治疗,可明显降低住院率。 (2)哮喘长期治疗药物可分为控制性药物、缓解性药物和重度哮喘的添加药物三类。长期维持治疗,首先推荐定量吸入器或干粉吸入器治疗。但部分病情较重,需要较大剂量药物治疗的患者以及不能正确使用吸入装置的患者如婴幼儿,可考虑通过雾化吸入给药。   2. 药物推荐     (1)支气管舒张剂:是哮喘患者预防或缓解症状所必需。 对于轻、中度哮喘急性发作,重复吸入短效 β2 受体激动剂(SABA)通常是最有效的治疗方法,可快速逆转气流受限(推荐在初始治疗第 1 小时,间断(每 20 min)或连续雾化给药,随后根据需要间断给药(1 次 /4 h);在治疗效果不佳时,再考虑添加短效胆碱受体拮抗剂「SAMA」联合雾化吸入治疗。对于重度哮喘急性发作,联合 SABA 和 SAMA 治疗可更好改善肺功能,降低住院率。    (2)吸人性糖皮质激素(ICS):是当前治疗哮喘最有效的抗炎药物。 在哮喘发作或症状加重的初期,雾化吸入支气管舒张剂联合大剂量 ICS(2~4 倍基础剂量)可以替代或部分替代全身应用激素。对全身使用激素有禁忌的患者,可以采用 ICS 雾化给药。 在哮喘急性发作的急诊治疗中,出现症状后首个小时给予高剂量 ICS,可降低未接受全身糖皮质激素治疗患者的住院需求,且耐受性良好。急诊留观结束回家后,大多数患者应给予常规持续 ICS 治疗,因为重度急性发作是未来发生急性发作的危险因素。含 ICS 的治疗方案可显著降低哮喘相关性死亡或住院。 布地奈德(BUD)混悬液为临床应用最早和最广泛的 ICS。研究表明,雾化吸入 BUD 可作为全身糖皮质激素治疗哮喘急性发作的替代或部分替代治疗。 

慢性阻塞性肺疾病    1. 治疗策略     (1)对稳定期患者常用的药物推荐治疗,包括支气管舒张剂、ICS 和祛痰药等。雾化吸入给药对于一部分年老体弱、吸气流速较低、疾病程度较重、使用干粉吸入器存在困难的患者可能是更佳选择。 (2)急性加重期患者短期内咳嗽、咳痰、气短和(或)喘息加重,痰量增多,咳脓性或黏液脓性痰,需要改变药物治疗方案。病情较重需住院的患者,采用氧疗、抗菌药物、祛痰、营养对症支持、机械通气、雾化吸入支气管舒张剂、口服及静脉使用糖皮质激素或雾化 ICS 治疗。病情较轻的患者可在门诊雾化吸入支气管舒张剂、口服或雾化 ICS、抗菌药物治疗。    2. 药物推荐     (1)支气管舒张剂:反复给予雾化吸入短效支气管舒张剂是慢阻肺急性加重的有效治疗方法。 (2)ICS:雾化吸入高剂量 ICS 可降低慢阻肺急性加重炎症水平,缓解急性加重症状,改善肺功能。其疗效与全身应用激素相当,且不良反应发生率相对较低。 单独使用雾化吸入 BUD,可替代口服糖皮质激素治疗慢阻肺急性加重。每天雾化 6~8 mg 的 BUD(3 mg,2 次 /d 或 2 mg,1 次 /6 h),能达到与静脉注射甲泼尼龙(40 mg)相当的疗效,但对剂量和疗程尚未达成共识,现有临床研究疗程通常为 10~ 14d,根据急性加重严重程度,调整剂量和疗程。 (3)祛痰药:对于痰多黏稠不易咳出的慢阻肺急性加重患者,联合 SABA 与祛痰药雾化吸入可协同排痰,但慢阻肺全球倡议(GOLD)2016 中未被推荐为常规用药。 

支气管扩张症     1. 治疗策略   除了全身使用抗菌药物外,可以雾化吸入抗菌药物作为局部治疗,增加抗菌治疗的效果。   2. 药物推荐     (1)抗菌药物:美国 FDA 已批准妥布霉素用于雾化吸入治疗囊性纤维化疾病。有研究报道在支气管扩张症急性加重期使用妥布霉素、庆大霉素、阿米卡星或多黏菌素 E 雾化吸入,2 次 /d,疗程 7~14 d,可获得较好的疗效。 近年国外也有报道,在支气管扩张症稳定期长期雾化吸入上述抗菌药物,疗程为 4 周至 12 个月不等,多数为间歇给药或周期性给药,可以显著减少急性加重的次数和延长急性加重的间歇期,降低痰菌负荷量,但是对患者的肺功能和生活质量改善不明显。 (2)支气管舒张剂和 ICS:由于支气管扩张症患者常常合并气流阻塞及气道高反应性,可以按需使用支气管舒张剂和 ICS 作雾化治疗,使用的药物和剂量可参照慢阻肺急性加重部分。

慢性支气管炎     1.  治疗策略   慢支急发期治疗方案包括控制感染、镇咳祛痰和平喘,缓解期治疗包括戒烟、预防感冒、接种疫苗等。 2. 药物推荐    慢支急发期,对于症状显著、常规治疗效果欠佳者可以使用雾化吸入药物,如 ICS、支气管舒张剂和祛痰药,以促进患者恢复。

激素敏感性咳嗽     1. 治疗策略   病因为导向的诊断流程是慢性咳嗽诊断和治疗的基础,可减少治疗的盲目性,提高治疗成功率;当客观条件有限时,经验性治疗可以作为一种替代措施。   2. 药物推荐     (1)咳嗽变异性哮喘:治疗原则与典型哮喘相同,ICS 联合支气管舒张剂治疗比单用 ICS 或支气管舒张剂治疗能更快速和有效地缓解咳嗽症状,建议治疗时间至少 8 周以上,部分患者需要长期治疗。常用 ICS 如 BUD 混悬液为 1.0~2.0 mg/ 次,2 次 /d,当效果不佳时可加用白三烯受体拮抗剂。成人和儿童剂量应予以区别。     (2)嗜酸粒细胞性支气管炎:对糖皮质激素治疗反应良好。建议首选 ICS 治疗,持续应用 8 周以上。通常采用吸入中等剂量 ICS 进行治疗,如 BUD 混悬液为 2.0 mg,2 次 /d。个别病例需要长期 ICS 甚至全身应用糖皮质激素治疗。     (3)变应性咳嗽:糖皮质激素或抗组胺药物对治疗有效,ICS 治疗需 4 周以上。常用 ICS 如 BUD 混悬液 2.0 mg,2 次 /d。

感染后咳嗽     1. 治疗策略   感染后咳嗽常为自限性,多能自行缓解,病毒感染后咳嗽不必使用抗菌药物,对部分咳嗽症状明显的患者可以短期应用镇咳药、抗组胺药加用减充血剂等。   2. 药物推荐     (1)ICS:当持续咳嗽影响生活质量时可考虑雾化吸入 ICS 治疗。常用 ICS 如 BUD 混悬液的用法为 2.0 mg/ 次,2~3 次 /d。  (2)支气管舒张剂:有研究显示,支气管舒张剂可以减轻咳嗽症状。  

VAP     1. 治疗策略   目前 VAP(是指气管插管或气管切开患者接受机械通气超过 48 小时发生的肺炎,包括拔管后 48 小时内出现的肺炎)的抗菌药物治疗主要仍以静脉用药为主。多重耐药菌和泛耐药菌感染时,在使用静脉抗菌药物治疗的基础上可以考虑同时使用抗菌药物雾化吸入治疗。    2. 抗菌药物推荐   国外有报道对于铜绿假单胞菌感染的 VAP,雾化妥布霉素或阿米卡星可提高患者治愈率,降低机械通气时间。对鲍曼不动杆菌感染的 VAP,静脉联合雾化多黏菌素可获得较好的疗效。尽管雾化抗菌药物可能有一定的临床治疗效果,但目前尚不能作为常规治疗方法予以推荐。    

儿科相关呼吸系统疾病     1. 治疗策略    ICS 是目前治疗慢性气道炎症常用、有效的药物。支气管舒张剂在儿科临床中也常用于呼吸道疾病的治疗。BUD 混悬液是目前 FDA 批准的唯一可用于 ≤ 4 岁儿童的 ICS 雾化剂型。    2. 药物推荐     雾化吸入 ICS 用于治疗气道炎症性疾病,可有效改善病情,既可以作为医院内缓解急性期发作的主要治疗手段,也适用于家庭的长期控制治疗。临床上广泛使用的支气管舒张剂是 SABA 和 SAMA,而 SABA 是治疗任何年龄儿童喘息发作的首要选择。儿童用药尤其应注意安全性。

围手术期气道管理     1. 治疗策略     术前评估中有以下危险因素:年龄 ≥ 65 岁;吸烟指数 ≥ 400;气管内定植菌;气道高反应性;呼气流速峰值 <250 L/min;肺功能临界状态或低肺功能。建议采取积极的围手术期气道管理治疗策略,包括肺康复锻炼、药物治疗等。 2. 药物推荐       (1)ICS:对于合并危险因素的手术患者,推荐在术前 3~7 d 和术后 3~7 d 进行雾化 ICS 联合支气管舒张剂治疗,2~3 次 /d;临床常用 ICS 如 BUD 混悬液推荐剂量为 2.0 mg/ 次。     (2)支气管舒张剂:支气管舒张剂联合 ICS 相比单用支气管舒张剂具有更好的支气管舒张作用且肺部并发症更少。对于合并危险因素的手术患者,推荐围手术期联合 ICS 应用。哮喘及气道高反应性患者麻醉诱导前可预防性给予雾化吸入 ICS 和支气管舒张剂以降低术中支气管痉挛发生风险。临床常用支气管舒张剂如硫酸特布他林雾化液推荐剂量为 5.0 mg/ 次。 (3)祛痰药:围手术期常用祛痰药为盐酸氨溴索。提醒:国内盐酸氨溴索为静脉制剂,不建议雾化吸入使用。

 

参考文献: 1. 雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识.《中华医学杂志》2016 年第 34 期.
作者:羟考酮
链接:http://chest.dxy.cn/article/505051
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